No. Kad Pengenalan/PasPort :
12.
Lafaz Ta'liq:Dengan ini
beftaliq
bahawa:RpaOita saya tinggalkan isteri saya (Nama
Isterll """""'
(i)
Selama empat bulan eamariah befturut-turut atau lebih sama ada dengan sengaja atau denganpaka;
atau
(ii)
Jika saya atau wakil saya tidak memberikan nafkah kepadanya selama empat bulan Qamariah berturut-turut
atau lebih sedangkan dia taat kepada saya; atau(iii)
Jika saya menyebabkan mudarat terhadap tubuh badannya atau kehormatannya atau harta bendanya;atau menyebabkan penganiayaan atau sebarang Darar Syarie;
dan kemudian dia mengadu kepada Mahkamah Syariah dan jika sabit aduannya di
sisi
Hakim Syarie, dan dia memberikan kepada NJnfaman Syariah yang menerima RM10'00 bagi pihak saya, maka pada ketika itu tertalaq dia dengan talaq khulu'.(Tandatangan Pengantin Lelaki yang Bertaliq)
13.
TandatangansaKi
nikah:(Saksi 1) (Saksi 2)
14.
Catatan PendaftarSaya mengaku dengan sesungguhnya bahawa
butir-butir
yang terkandung dalam Borangini
adalah benar sebagaimana yangiiberikan olen
orang yang dinyatakan dalamnyadan
saya berpuashati
dengan butiran tersebut, oleh itu pernikahan dijalankan.(Ta n da ta n ga n Penda fta